Potilasasiakirjamerkintöjen tulee olla selkeitä
Terveydenhoidosta on laadittava asianmukaiset potilasasiakirjamerkinnät. Potilasasiakirjoihin tulee merkitä tarpeelliset tiedot potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi.
Potilasasiakirjamerkintöjen tulee olla selkeitä ja ymmärrettäviä. Merkinnöissä saa käyttää vain yleisesti tunnettuja ja hyväksyttyjä käsitteitä ja lyhenteitä.
Potilasasiakirjamerkinnät tulee tehdä viivytyksettä. Lähtökohtaisesti määräaika merkintöjen tekemiselle on viisi vuorokautta siitä, kun potilas poistuu vastaanotolta tai palvelutapahtuma muuten päättyy.
Potilasasiakirjamerkinnät ovat salassa pidettäviä
Potilasasiakirjamerkinnät ovat salassa pidettäviä ja niitä saa käsitellä vain potilaan hoidossa mukana olevat henkilöt. Terveydenhuollon henkilöstö ei saa ilman potilaan kirjallista lupaa antaa sivulliselle potilasasiakirjoihin sisältyviä tietoja. Tästä pääsäännöstä on potilaslaissa muutamia poikkeuksia:
- Tietoja potilasasiakirjamerkinnöistä saa antaa esimerkiksi silloin, kun potilas ohjataan jatkohoitoon toiseen terveydenhuollon yksikköön.
- Tietoja saa antaa potilaan lähiomaiselle silloin, kun potilas on tajuton eikä ole syytä olettaa, että potilas kieltäisi näin menettelemästä.
- Tietoja saa antaa myös esimerkiksi silloin, kun potilas on kuollut ja hänen omaisensa tarvitsee tietoja tärkeiden etujensa selvittämistä varten ja tiedot ovat välttämättömiä.
Potilaalla on oikeus määrätä tietojensa luovuttamisesta. Potilas voi määrittää, minkä käynnin tai palvelun antajan tietojen luovutuksen hän kieltää. On huomioitava, että kielloista huolimatta palvelun antajat voivat käsitellä omiin rekistereihinsä tekemiään merkintöjä.
Jos tiedoissa on virhe
Potilasasiakirjamerkinnät tulee säilyttää asianmukaisesti, mistä syystä terveydenhuollon yksikkö ei voi hävittää niitä edes potilaan pyynnöstä. Jos potilasasiakirjamerkinnöissä on virhe, potilaalla on oikeus pyytää virheen oikaisua siitä terveydenhuollon yksiköstä, jossa virheellinen kirjaus on tehty.
Julkaistu 24.1.2022
Päivitetty 24.6.2025
