Taustatiedot lausunnonantajalta
Organisaatio tai vastaajataho
o Hyvinvointialue (ml. Helsingin kaupunki ja HUS-yhtymä)
o Valtion viranomainen
o Ammattijärjestö
X Muu järjestö tai yhdistys
o Yritys
o Yksityishenkilö
o Joku muu
Lausunnonantajan lausunto
Onko ehdotus sosiaali- ja terveydenhuollon palveluvalikoiman periaatteista säätämisestä kannatettava?
X Kyllä
o Ei
Perustelut ja lisähuomiot esityksen kannatettavuuteen liittyen.
Hallituksen esityksen luonnoksessa ehdotetaan, että sosiaali- ja terveyspalvelujen kuuluminen palveluvalikoimaan ja palvelujen pois rajaaminen toteutettaisiin periaatteilla, joista säädettäisiin terveydenhuoltolaissa ja sosiaalihuoltolaissa. Ehdotetut periaatteet ovat tarveperiaate, turvallisuus, vaikuttavuus ja kustannusvaikuttavuus. Näiden lisäksi läpileikkaavia periaatteita olisivat yhdenvertaisuus sekä ihmisarvon loukkaamattomuus.
Palveluvalikoimaan kuulumista tai siitä pois rajaamista koskeva päätöksenteko perustuisi kokonaisharkintaan, jossa huomioitaisiin kaikki palveluvalikoiman periaatteet. Periaatteita voitaisiin myös punnita toisiaan vasten osana kokonaisharkintaa.
Kuluttajaliitto kannattaa lähtökohtaisesti sitä, että palveluvalikoiman rajaamisesta säädetään. Lisäksi ehdotetut periaatteet ovat näkyvillä jo terveydenhuoltolain 7 a §:n nykyisessä muotoilussa, jossa 1 momentti heijastaa tarveperiaatetta ja 2 momentin poissulkukriteerit liittyvät juuri turvallisuuteen, vaikuttavuuteen ja kustannusvaikuttavuuteen. Priorisointia tapahtuu niin terveydenhuollon arjessa kuin terveydenhuoltoa koskevassa päätöksenteossa, joten avoimuutta ja läpinäkyvyyttä tarvitaan lisää. Avoimuuden ja läpinäkyvyyden puutteesta aiheutuu potilaille huolta, pelkoa ja epätietoisuutta, mikä näkyy Kuluttajaliiton vuonna 2025 jäsenilleen teettämään, terveydenhuollon priorisointia koskeneeseen kyselyyn (n=273) saaduissa vastauksissa.
Kuluttajaliitto haluaa kuitenkin kiinnittää huomion siihen, että esitysluonnos sisältää vakavia haasteita, jotka liittyvät esimerkiksi sääntelyn oikeusvaikutuksiin, yhdenvertaisuusperiaatteen heikkoon määrittelyyn sekä yksilöllisen tarpeen, vaikuttavuuden ja kustannusvaikuttavuuden väliseen jännitteeseen. Haasteista osa on ratkaistavissa vähäisillä muutoksilla ehdotettuun sääntelyyn tai sen perusteluihin. Näitä huomioita avaamme tarkemmin seuraavissa lausuntokohdissa.
Antaako esitysluonnos riittävän ja oikean kuvan lakiehdotusten taloudellisista vaikutuksista (jakso 4.2)? Voitte perustella näkemystänne tähän.
Kuluttajaliitto katsoo, että esitysluonnos ei anna riittävää kuvaa lakiehdotusten taloudellisista vaikutuksista. Tätä perustellaan esitysluonnoksessa (s. 15) sillä, että taloudellisten vaikutusten suuruus riippuu siitä, millä tavoin ehdotettuja periaatteita sovelletaan. Kuluttajaliitto pitää ongelmallisena sääntelyä, jonka tarkoituksena on ohjata rajallisten resurssien riittävyyttä eli säästöjä, mutta jossa ei pystytä arvioimaan muutosten taloudellisia vaikutuksia. Tältä osin vaikutusarviointia on täydennettävä konkreettisilla hintaesimerkeillä, joilla erityisesti vaikuttavuuden ja kustannusvaikuttavuuden periaatteiden punninnan säästövaikutuksia havainnollistetaan.
Kuluttajaliitto pitää toisaalta hyvänä lähtökohtana sitä, että sääntely ei rajaa tämän enempää asiantuntijoiden harkintavaltaa. Hyvinvointialueiden itsehallinnon, lääkäreiden autonomian ja lopulta potilaan ja asiakkaan terveyden ja hyvinvoinnin kannalta on tärkeää, että normit jätetään mahdollisimman avoimiksi, harkintavalta pysyy siellä missä on tutkimusnäyttöön perustuvaa tietoa ja poliittinen ohjaus kohdistuu ehdotettujen periaatteiden avulla nimenomaan arvoihin.
Antaako esitysluonnos riittävän ja oikean kuvan lakiehdotusten muista vaikutuksista ( jakso 4.2)? Voitte perustella näkemystänne tähän.
Kuluttajaliitto katsoo, että eräät vaikutukset on tuotu ilmi selkeästi esitysluonnoksessa, mutta riittävän ja oikean kuvan antaminen ei lisää näiden vaikutusten hyväksyttävyyttä. Kuluttajaliitto on huolissaan erityisesti heikoimmassa asemassa olevista potilaista ja asiakkaista: pienituloisista, työelämän ulkopuolella olevista, harvinaissairaista, iäkkäistä ja vammaisista henkilöistä. Kuluttajaliitto katsoo, että nämä ihmisryhmät kantavat jo nyt kohtuuttoman suuren vastuun yhteiskunnan säästötoimista.
Esitysluonnoksessa todetaan (s. 21) esimerkiksi, että lakimuutoksen vaikutukset kohdistuisivat erityisesti niihin henkilöihin, jotka käyttävät vain julkisia palveluita. Niiden henkilöiden kohdalla, jotka käyttävät myös työterveyshuollon ja yksityisen terveydenhuollon palveluita, vaikutusten oletetaan olevan lievempiä. Todennäköisesti tällaisilla henkilöillä olisi myös jatkossa nykyistä enemmän valinnanvaraa palvelujen ja menetelmien osalta. Suurimmat vaikutukset kohdistuisivat siis niihin henkilöihin, jotka voivat vähiten vaikuttaa tilanteeseensa. Kuluttajaliitto ehdottaakin, että tarveperiaatteen osalta terveydenhuoltolain ja sosiaalihuoltolain säännöskohtaisiin perusteluihin lisätään yhdeksi punninnan kriteeriksi kokonaisarviointi henkilön kyvystä hankkia palvelu muualta. Mikäli lainvalmistelussa arvioidaan, että tämänkaltainen positiivinen erityiskohtelu ei olisi oikeasuhtaista tai pysyisi sellaisena, saman voisi toteuttaa siten, että perusteluissa mainittaisiin erikseen yksilöllisen harkinnan ja perustellun periaatteista poikkeamisen tarpeen merkitys tällaisten henkilöiden kohdalla.
Harvinaissairaiden osalta esitysluonnoksessa todetaan (s. 23), että vaikutukset kohdistuvat erityisesti niihin potilaisiin, joiden hoitoon on tarjolla sellaisia uusia menetelmiä, joiden turvallisuudesta ja vaikuttavuudesta saatavilla oleva näyttö on epävarmaa tai joiden kustannukset ovat erittäin korkeat. Kuluttajaliitto vaatii, että hoitotyössä säilytetään vapaus kliinisen kokemuksen hyödyntämiseen ja kartuttamiseen, mikä on vaikeaa, jos tutkimusnäytön saatavuutta painotetaan liikaa tilanteissa, joissa tutkimusta ei voi vielä olla. Onkin hyvä, että vaikutusarvioinnissa painotetaan, että harvinaissairaan potilaan hoito perustuu jatkossakin yksilölliseen tarpeeseen ja terveydenhuollon ammattihenkilön arvioon siihen soveltuvista hoitovaihtoehdoista. Tärkeää olisi kuitenkin muokata harvinaissairaita koskevan vaikutusarvioinnin kappaletta siten, että siinä näkyisi riittävän selkeästi myös harvinaissairaan potilaan oikeus potilaslain mukaiseen laadukkaaseen ja riittävään, terveydentilan edellyttämään terveyden- ja sairaanhoitoon.
Kuluttajaliitto huomauttaa, että jos vaikutukset vammaisiin henkilöihin tulisivat olemaan samanlaiset ja samansuuntaiset kuin muuhun väestöön, kuten esitysluonnoksessa (s. 25) todetaan, vammainen henkilö olisi helposti vammatonta henkilöä heikommassa asemassa ja voisi syntyä syrjintäolettama. Asiakas- ja potilasryhmien yhdenvertaisuuden edistämisen osalta on huomioitava, että yhdenvertaisuutta on muun ohella erilaisten tapausten kohteleminen eri tavalla, eikä vammaisia potilas- ja asiakasryhmiä ole helppo yhdenmukaistaa tai verrata vammattomiin asiakas- ja potilasryhmiin.
Kommenttinne pykälästä ja säännöskohtaisista perusteluista: Terveydenhuoltolaki 7 a §
Kun terveydenhuoltolain 7 a §:n säännöskohtaisissa perusteluissa käydään läpi säännöksen 2 momentin 3 kohdan vaikuttavuusperiaatetta, epäselväksi jää, miten voidaan varmistaa pitkän aikavälin vaikutusten punninta erityisesti palveluvalikoimasta päätettäessä. Kuluttajaliitto katsoo, että on varmistettava, että palveluvalikoima sisältää myös ne palvelut, joilla on varmoja tai epävarmoja mutta mahdollisia pitkän aikavälin vaikutuksia, vaikka välitön hyöty olisikin pienempi kuin jossakin edullisemmassa vaihtoehdossa.
Kuluttajaliitto ehdottaa, että terveydenhuoltolain 7 a §:n 3 momenttiin lisätään viittaus yhdenvertaisuuslakiin. Lisäyksen voisi toteuttaa esimerkiksi muotoilulla ”potilaiden yhdenvertaisuus yhdenvertaisuuslaissa (1325/2014) tarkoitetulla tavalla” tai ”siten kuin yhdenvertaisuuslaissa (1325/2014) säädetään”. Lisäksi jotta terveydenhuoltolain yhdenvertaisuusperiaatteen tulkinta ei johtaisi epäselviin tilanteisiin, säännöskohtaisiin perusteluihin (s. 42) on lisättävä, että palveluiden ja niiden sisällön valinta ja määrittäminen ei saa riippua väestö- tai potilasryhmien sosiaalisesta asemasta, taloudellisesta tilanteesta tai muista vastaavista henkilöihin liittyvistä tekijöistä ”ilman oikeuttamisperustetta ja hyväksyttävää tavoitetta”. Lisäys on tärkeä, jotta eri tilanteet tulisivat kohdatuiksi eri tavoin ja tosiasiallinen yhdenvertaisuus toteutuisi.
Muita näkemyksiä ja täsmennysehdotuksia?
Esitysluonnoksessa (s. 24) todetaan, että periaatteista säätämällä voitaisiin edistää vähähyötyisten ja ikääntyneille haitallisten hoitokäytäntöjen ja menetelmien karsimista. Karsiminen on myös Kuluttajaliiton näkemyksen mukaan tärkeää erityisesti silloin, kun päätöksentekoa ohjaavat tarveperiaate, turvallisuus ja vaikuttavuus, mutta se ei saa johtaa siihen, että tarpeen mukainen hoito rajautuu iän perusteella pois. Kuluttajaliiton teettämässä terveydenhuollon priorisointia koskeneessa kyselyssä näkyy laajasti huoli siitä, jäävätkö ikäihmiset priorisoinnin seurauksena sosiaali- ja terveyspalvelujen ulkopuolelle. Siksi ikäihmisten palveluvalikoiman priorisointiin liittyvän viestinnän tulee aina olla niin lainsäädännön, päätöksenteon kuin hoitotyön arjen tasolla erityisen sensitiivistä ja potilastyössä potilaslain 5 §:ssä tarkoitetulla tavalla riittävää ja ymmärrettävää. Lisäksi Kuluttajaliitto vaatii, että palveluvalikoimaa tästä näkökulmasta pohdittaessa korostetaan palveluja ja ratkaisuja, joita voidaan tuottaa, eikä niitä, joista joudutaan mahdollisesti luopumaan.
Palveluvalikoimaan kuulumattoman menetelmän käyttö tulee esitysluonnoksen (s. 43) mukaan perustella asianmukaisilla potilasasiakirjamerkinnöillä. Epäselväksi kuitenkin jää, kuinka sitovina periaatteita tulee pitää. Kuluttajaliitto katsoo, että esitysluonnoksessa tulisi arvioida, mitkä tahot antavat sosiaaliviranomaisten lisäksi periaatteiden soveltamisesta valituskelpoisia päätöksiä. Kysymys periaatteiden sitovuudesta on tärkeä myös sosiaali- ja terveydenhuollon omavalvonnan ja viranomaisvalvonnan toteuttamisen ja valvonnassa muodostuvan ratkaisukäytännön kannalta.
